新鲜病例惊心动魄的十二指肠损伤处理策略

患者性别:男

患者年龄:10岁

简要病史:腹部外伤两天于年09月25日入院。患儿系留守儿童,受伤情况不明,诉说不清。

体格检查:眼眶青紫,全腹部压痛。

辅助检查:血淀粉酶和腹穿血性液淀粉酶测定4万报危急值。院外增强CT报胰腺断裂。

临床诊断:腹部闭合性损伤(胰腺断裂?)

治疗经过:患儿外伤后在外院就诊,做了增强CT等检查考虑胰腺断裂,转入我院。当班医生考虑胰腺引流送手术室后凌晨三点通知我,术前没看到病人,在这点上比较被动。患儿刚刚在外院做了增强CT,考虑造影剂影响我院未再做。所以没能在电脑上阅片,看打出来的片子还是不怎么习惯。我到手术室后,匆忙看患儿家属带来的外院片子,胰腺下方明显的血肿。患儿已经被麻醉,匆忙上台。打开腹腔,看到Treitzr韧带空肠起始部累及十二指肠升部巨大血肿形成,大小约5cm×6cm,血肿部位可见肠壁浆膜层点片状坏死灶。惊出一身冷汗,假如做急诊的胰腺十二指肠,于我来说还是存在相当的困难。胃空改道,三管造瘘等等,而且这样的病人胆管和胰管都那么细,想想我都头大!一度想关腹转院,拍照发给付必莽教授,并电话向付老师请教。付老师指出:血肿累及十二指肠升部是肯定的,血肿下方多半已经损伤破裂。但是首先不必惊慌,虽然受伤机制不明,水平部以上不一定有损伤,游离十二指肠之后,可以用水平部和空肠侧侧吻合。需要做胰十二指肠的病例并不多。遂冷静下来按照付老师指导的手术思路,完成手术。详见以下手术记录。

麻醉起效后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。取腹正中切口,长约12cm,逐层进入腹腔。见腹腔内积血,量约ml,吸尽腹腔内积血,见胃窦部、结肠系膜广泛粘连并有少许黑色点状淤血。周围脂肪见点状皂化斑。探查见升结肠先天性自然游离,肝胆、脾脏未见明显异常。探查见Treitzr韧带空肠起始部累及十二指肠升部巨大血肿形成,大小约5cm×6cm,血肿部位可见肠壁浆膜层点片状坏死灶。钝锐结合分离胃窦部及结肠系膜粘连,证实黑色点状淤血为小血肿形成,未见胆汁。打开小网膜囊,见胰头部周围脂肪点状皂化斑,胰体尾未见明显异常。清除Treitzr韧带处血肿,触及肠管多处肌层损伤,见肠管存在破裂口大小约1.5cm×1.5cm。行Kocher切口游离十二指肠,探查上部、降部、水平部未见明显损伤。探查胆总管未见明显损伤,胰腺头未见明显损毁。综上所述,考虑胰腺挫伤,十二指肠升部破裂。决定行十二指肠部分切除术,十二指肠水平部-空肠吻合术。充分游离十二指肠降部、水平部及升部周围筋膜减小张力,充分显露血肿及坏死、破裂部位。于坏死、血肿部位两端正常肠管处分别以一次性直线切割吻合器切除坏死肠管,以3-0微乔线连续缝合加固、止血。拟行十二指肠水平部-空肠侧侧吻合。并肠试验证实预吻合肠管无明显张力。分别于十二指肠水平部及空肠侧端打开一小切口,肠管并行,以一次性直线切割吻合器完成十二指肠水平部-空肠侧侧吻合,以3-0微乔线间断缝合浆肌层加固、止血。指探吻合口通畅无狭窄,留置胃管超越吻合口,以3-0微乔线闭合共同开口。距吻合口约10cm处留置空肠营养造瘘管,远端逆行向上越过吻合口减压,用4-0丝线荷包缝合,并浆肌层隧道包埋造瘘管。以大量生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。吸尽冲洗液后,升结肠及小肠等肠管回位。在肝下、肠吻合口下、小网膜囊(胰腺上)留置引流管各1根。腹部打孔各引流管及空肠造瘘管分别穿出腹壁并妥善固定。清理腹腔,查无活动性出血,清点器械敷料对数后,逐层关腹。术毕。

手术顺利,麻醉效果满意,术中出血约50ml,术后送ICU监护治疗。

术后诊断:十二指肠升部破裂(损伤III级);胰腺炎挫伤;

目前情况:目前术后第7天,查房淀粉酶逐日下降,今早查房小视频。患儿玩手机是病情初步稳定的一个诊断考量标准!

个人体会:大概在四年前之前我们有个类似的病人。改道胃空吻合之后反复呕吐,消瘦、贫血两年。在12岁的时候主管医生又进去切了部分胃,重新做吻合。因为不是自己管的病人,也就没随访。我感觉至少影响生长发育。十二指肠损伤在临床上不多见,但是处理起来非常棘手,而且不同程度的损伤,处理方式不尽相同。总的原则还是恢复连续性,引流减压,三管造瘘或改良两管造瘘。本病例,我担心游离十二指肠最终还是需要做急诊胰十二指肠,我一度想关腹转院。可见,外科医生遇见问题,那种冷静加上思考的心理素质必不可少。手术中思考,改道转流做胃空肠吻合的话,胆汁胰液需要逆流进入胃才能通过吻合口下行进入肠道。而且这样一来十二指肠残端的压力就大,多半得增加十二指肠残端造瘘。那么这样一来增加了操作和吻合口。付必莽教授提供了水平部和空肠侧侧吻合的思路,效果不错。术后翻开黄家驷外科学第八版有十二指肠空肠侧侧吻合的介绍。提供此病例,同行们遇见类似的损伤级别可供参考。

附图一:黄家驷外科学第八版关于十二指肠损伤分级

附图二:术中见Treitzr韧带空肠起始部累及十二指肠升部巨大血肿形成,大小约5cm×6cm,血肿部位可见肠壁浆膜层点片状坏死灶

附图三:胃窦部、结肠系膜广泛粘连并有少许黑色点状淤血

附图四:清除Treitzr韧带处血肿,触及肠管多处肌层损伤,见肠管存在破裂口大小约1.5cm×1.5cm

附图五:打开小网膜囊,见胰头部周围脂肪点状皂化斑,胰体尾未见明显异常。

作者:西地兰

来源:丁香园



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