腹内高压的评估和管理

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翻译:王征娴编辑:顾乔

摘要

目的

本篇综述的目的是概述腹内高压/间隙综合征的病理生理,并回顾该疾病评估和治疗领域的最新进展。

最新发现

重症监护室的腹内高压(IAH)发生率高达45%,远高于最初的估计。尽管进行减压开腹手术是一种治疗方法,但患者进展到腹腔间隔室综合征(ACS)后进行该手术的死亡率高达50%。部分患者可以通过一些侵入性方法(如穿刺术)进行治疗,从而避免开腹手术。保护性肺通气对于控制ACS的肺部不适至关重要。床旁超声可以作为辅助决策工具。

总结

IAH在重症患者中很常见,预示着高死亡率。预防和早期识别是最大程度减少不良事件的关键。

关键词

腹腔间隔室综合征,腹内高压

关键点

l腹内高压在危重症患者中非常常见。

l如果腹内高压进展为腹腔间隔室综合征,即使进行减压开腹手术,死亡率也会急剧上升。

lPOCUS可能有助于确定腹内高压的原因,尤其是在无法进行CT扫描的患者中。在某些患者中,该方法也可允许腹腔穿刺术代替开腹手术。

l进行减压开腹手术的患者应尽可能采用肠内喂养,并应尽快关闭腹腔,以最大程度地减少氮流失和肠道空气瘘的风险。

介绍

腹腔间隔室综合征(ACS)是一种严重的但通常可预防的重症患者并发症,有很高的发病率和高死亡率。ACS始于腹腔内压力(IAP)急剧、持续的增加,导致腹腔内高压(IAH)。就像体内的其他腔隙一样,在固定容量范围内持续的腔隙内高压会引起灌注受损。腹腔由膈肌、腹壁、腹膜后间隙以及骨盆处的腹膜反折所围成。随着腹腔压力的增加,毛细血管和静脉血流受压,导致内脏和肾的灌注不足。由于经胸压力的升高随之引起急性呼吸衰竭,最终导致严重的全身性酸中毒,并伴随着快速进展的多器官功能衰竭。因此,关键是要减轻与ACS相关的危险因素,最大程度降低疾病发展的风险,在发现IAH时以及实际发展为ACS之前,应积极调查被认为与患者发生IAH有关的风险,并迅速采取治疗措施。

定义和病因

被广泛认可的IAH和ACS的定义是世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)于年在他们的一份共识文件中提出的。IAP定义为隐藏在腹腔内的稳定压力,测量时需患者处于仰卧位、呼气末,同时确保腹壁肌肉完全放松。正常IAP范围为2至7mmHg。通过平均动脉压减IAP可用来计算腹腔灌注压(APP)。WSACS将IAH定义为IAP持续病理性增高大于或等于12mmHg。然后将IAH分为I-IV级(表1)。ACS定义为IAP持续大于20mmHg,存在或不存在APP小于60mmHg,并与新发的器官功能障碍或衰竭有关。ACS可以是原发性的,意味着IAP的增加来源于腹腔盆腔区域的疾病,例如腹膜后血肿、肿瘤或腹水。继发性ACS是指来源于腹腔盆腔区域外的疾病,如大量液体复苏、败血症或腹壁顺应性降低。最后,第三种或复发性ACS指的是IAH或ACS初发缓解后重新复发的情况,无论起因事件是原发还是继发。

使患者易患IAH的风险因素有很多的,但大致上可分为两类。第一类是腹壁顺应性下降。这样的例子包括躯干烧伤、长时间俯卧位、病态肥胖和腹壁疝修补术后腹壁紧张。第二类是腹腔内容物增加。急性胰腺炎、大量紧张性腹水、肿瘤、肠梗阻和腹膜出血均可单独导致IAH。大量液体复苏,特别是晶体液体复苏,也会引起肠管水肿并导致腹水,进而导致IAH。患者若存在上述两个或多个危险因素应引起高度怀疑,并应及时进行IAP连续测量。

发表在血管外科年鉴上的一项年的研究描述了经证实的腹主动脉瘤破裂(rAAA)血管内主动脉修复术后ACS的发展,发现其发生率为12%。尽管血管内手术通常不与ACS相关,但该报告表明,在此特定人群中进行常规监测可能是明智的。在该人群中导致ACS的原因包括与rAAA相关的腹膜后血肿以及这些患者固有的液体复苏。相对于开放式腹主动脉瘤修复术能允许血肿排出的,rAAA行血管内修复需要随着时间推移血肿才会逐渐吸收。

发病率

最近的研究

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