腹部创伤的治疗方案

  1、治疗原则:症状、体征较轻者,应严密观察。有以下情况者应立即手术探查:
(1)闭合性腹部伤,腹腔穿刺阳性或X线检查示膈下有游离气体者。
(2)开放性腹部伤,有腹膜炎征象者。
(3)观察期间全身情况恶化,甚至休克者。
(4)患者来院时,处于休克状态,应积极抗休克,待收缩压到12.0kPa以上,并可以搬动者,由外科医师直送手术室行手术;如血压不升或升后复降、伤情危重不允许搬动者,可在急诊手术室边抗休克边手术抢救。
2、术前准备:
(1)迅速解除呼吸道梗阻,保证气道通畅,进行心肺复苏,积极抗休克,迅速控制外出血,处理即刻威胁生命的颅脑伤、开放性气胸、张力性气胸等。
(2)补充血容量,用粗针头维持多通道输液、输血。
(3)放置导尿管,并记录尿量,观察其性状。
(4)放置胃管,抽净胃内容物,观察有无出血,并维持胃肠减压。
(5)尽早应用抗生素,预防感染。
(6)如有内脏脱出,应先用无菌生理盐水纱布覆盖,外用无菌巾包裹,待作手术前再用生理盐水冲洗。
(7)禁忌灌肠。
3、麻醉要求
一般选用气管内插管全麻。无休克者可考虑硬膜外麻醉。
4、术中注意点
(1)若诊断尚未确定,可作正中切口。如已确诊,则切口应接近伤处,如为开放伤,一般不经原创口进入腹腔。
(2)切开腹膜后,用吸引器吸净腹腔内液体;可根据腹腔内容物初步判断损伤的性质和大致部位。按照一定的程序进行系统检查:先寻找破裂的血管及探查易出血的器官和组织,如肝、脾、肠系膜等,如发现出血灶,予以止血,再检查胃肠系统、盆腔、最后检查腹膜后间隙。探查必须系统、全面,以免遗漏损伤部位。
(3)内脏脱出的处理:用无菌生理盐水冲洗脱出的内脏,在腹中线切开腹壁,然后扩大原创口,将脱出的内脏送回腹腔。如脱出物为大网膜,可适当切除。
(4)腹腔内脏器伤处理后,应用生理盐水冲洗腹腔,然后吸尽腹腔内液体。
(5)腹腔引流:下列情况应放置腹腔引流管:①空腔脏器伤;②创面有渗血;③受伤时间长,修补或缝合处有感染或愈合不良可能时;④严重肝、脾、胰腺损伤,腹膜后大血肿等。引流物可视情况选用烟卷引流或双套管引流,并须妥善固定。
(6)切口缝合:一般情况下可一期缝合。战伤伤口仅缝合腹膜,4~8d后,如无感染再行二期缝合。对重伤病例,或合并低蛋白血症、贫血等情况的,应行腹膜外减张缝合
5、术后处理
(1)手术后应继续纠正失代偿性休克。
(2)有内脏破裂、腹腔污染者,处理同急性腹膜炎。
(3)有内脏损伤者,同术后一般处理常规。
(4)有造口者,应妥善保护造口周围皮肤。
(5)对胰腺伤者,可应用抑肽酶、生长抑素等药物,抑制和减少胰液的分泌,这对创伤后胰腺炎的治疗与防止胰瘘的发生有一定作用。
(6)引流物的处理,如渗出不多,小肠伤术后48h可拔除引流物;结肠伤术后3~5d逐渐拔除;腹膜后间隙引流时间宜稍长;止血用的填塞纱布条从手术后7d起,每天抽出一段,10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时,可取引流液做细菌培养和药敏,或查淀粉酶等。
(7)根据病情,一般手术后3d开始进流食,较长时间不能进食者,可行全胃肠外营养支持治疗。
(8)结肠造口术3周后,可行二期闭合手术。其条件为:①患者的全身情况恢复;②局部炎症控制,如局部有感染,应延迟到感染控制后进行;③造口远侧的结肠缝(吻)合口肯定已愈合;④腹部多脏器伤患者,其他伤部均已愈合;⑤X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。
6、护理
(1)同外科一般护理常规。
(2)保证患者安静休息,避免过多搬动,严密观察病情变化。
(3)麻醉清醒后,如血压平稳,可取斜坡卧位。
(4)持续胃肠减压,并保持吸引胃管通畅。
7、出院标准
创口愈合,腹部症状消失。
8、随访
损伤严重的患者,出院后3个月、6个月及1年后复查。



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