一起学习内科常见的33个护理诊断及护

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跟着阿福学知识

护理实操不发愁

1

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷

无法自主咳嗽排痰有关

1、设专人护理;

2、对有人工气道者,及时湿化气道吸除痰液,保持呼吸道通畅;

3、每2小时翻身排背一次,鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰;

4、保持室内空气适宜,温度保持在18℃―22℃,湿度在50﹪-70﹪,每天开窗通风1-2次,每次15-30分钟;

5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生;

6、正确留取痰标本,观察痰液的量、性质、颜色和气味,并记录;

7、非禁食的病人每日水摄入量在以上;

8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音,观察咳痰情况,必要时行雾化吸入;

9、保持静脉通道畅,并备齐抢救物品和药品。

2

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变

导致中枢性体温调节失常

1、监测病人体温,每4小时一次;

2、高热者,物理降温,包括冰敷、冰毯等,降温30分钟后复测体温并记录;

3、体温下降时出汗较多,要勤换床单、衣裤,保持皮肤清洁;

4、高热时要嘱病人多饮水,或遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡;

5、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素,并观察其疗效和副作用;

6、注意观察病人口腔粘膜及全身情况,及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导,加强基础护理。

3皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

1、根据患者皮肤状况,及时翻身拍背,给予骨隆突处按摩,用软枕垫足踝部、臀部等,翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤;

2、穿棉质衣服,保持全身皮肤清洁干燥,每日温水擦身2次以上,勤换衣裤;

3、保持床单元清洁干燥,潮湿及有污渍时及时更换;

4、及时修剪指甲,以免抓破皮肤;

5、适当使用压束带,以免抓破皮肤;

6、加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。

4

气体交换受损与痰过多过粘稠

咳嗽无力,惧怕疼痛有关

1、给于病人舒适的体位,如抬高床头、半卧位等,鼓励清醒患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅;

2、保持病房内合适的温度和湿度;

3、不断安慰病人,给予精神上的安抚和支持,保证病人平静,以减少耗氧量;

4、遵医嘱给予吸氧,并保持输氧管道通畅,必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

5引流低效能与术后引流管折叠,扭曲等有关

1、妥善固定各管道,并定期更换固定胶布;

2、告知管道留置的重要性,嘱勿自行拔管,意识障碍患者使用压束带防止意外拔管;

3、半卧位或45°以上卧位,防止管道扭曲、受压、反折;

4、活动时管道保留一定长度,防止牵拉滑脱;

5、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口;

6、留置引流管期间,加强引流管护理,定时挤捏管道,保持其通畅性。

6

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多

禁食或营养供给不能满足身体所需有关

1、非禁食患者鼓励其进食流质,意识障碍患者给予24小时鼻饲流质;

2、补足生理需要量,补充丢失的水、电解质,调查输液速度和顺序,保证按时按量补给;

3、遵医嘱定时抽血查生化指标,及时追回结果,如有异常,及时报告医师加以纠正;

4、长期用利尿剂,要注意补钾,了解异常电解质的心电图表现,结合尿量的观察,如尿少钾高,心电图可示T波高尖。

7躯体移动障碍与意识障碍,肢体瘫痪等有关

1、保证病人舒适体位;

2、翻身拍背,每2小时一次;

3、做好生活护理;

4、躁动、意识障碍病人,使用床栏、压束带,预防坠床;

5、保持肢体功能位置,并行肢体按摩;

6、补充足够水分,加强腹部按摩,预防便秘。

8自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

1、做好生活护理:如口腔护理,擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换污染的衣被;

2、每2小时翻身拍背一次;

3、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅;

4、躁动、意识障碍病人,使用床栏、压束带,预防坠床;

5、严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤、冻伤。

9

语言沟通障碍与

气管插管、气管切开,患者昏迷,意识障碍等有关

1、主动关心和询问病人的感受及需要;

2、耐心倾听病人的语言,鼓励其表达清楚;

3、气管插管、气管切开病人发音不清时,教会并鼓励其会使用手语,利于病人表达自己的需要。

10意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

1、监测神志、瞳孔的变化,并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应;

2、保持舒适体位,每2小时翻身拍背一次,翻身时保持肢体功能位;

3、保持呼吸道通畅,及时吸除口鼻腔分泌物;

4、预防继发性损伤:以床栏、压束带保护病人,防止坠床;眼脸不能闭合者以眼药水滴眼,并以眼垫覆盖患眼,以防暴露性角膜炎;

5、做好相关生活护理。

11

低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血

以及术中脏器暴露时间过长有关

1、低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化,以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度,对保护脑组织有重要意义;

2、为预防室颤的发生,常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态;

3、低温麻醉过程中,保持肌肉松弛,保持末梢血管扩张良好,避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告;

4、降温用具如冰水、冰块,复温用具如热水毯、电热毯等.在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤,避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤;

5、术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%,采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器等

12

有体液不足的危险与高热

使用高渗利尿剂等有关

1、严格按医嘱输液,准确记录24小时出入量,出现异常及时报告医生;

2、高热时及时补充水分、及时采取降温措施;

3、腹泻呕吐的病人暂禁食,以免加重胃肠负担;

4、严格掌握高渗利尿剂使用指征,并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物;

5、脑脊液外漏时,准确记录漏液量。

13

有受伤的危险与

意识障碍、精神障碍等有关

1、卧床病人使用气垫床;

2、帮助病人改变体位时,动作轻稳,方法正确;

3、使用约束带时,不可环形缠绕肢体,松紧以约束后能容纳一个手指为宜;

4、对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂;

5、严格掌握热水袋及冰袋使用指征,预防烫伤或冻伤;

6、做好生活护理。

14腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关

1、滴入速度应缓慢,匀速,20-30滴/分,勿自行调节滴速;

2、营养液温度适宜,采取各种保温方法;

3、自备营养液应新鲜,清淡,品种多样化,摄入足量盐;

4、加强活动,作腹部环行按摩促进肠蠕动,每日3-5次,每次10-20分钟。

15生命体征改变的可能与高血压,脑出血等有关

1、病人未醒期间,给予平卧位,头偏向一侧,防止呕吐,清醒及血压平稳后给予半卧位;

2、掌握病人基础生命体征,根据要求监测生命体征并正确记录,发现异常变化及时汇报医生护士并处理;

3、密切观察患者神志、瞳孔的变化;

4、注意倾听病人的主述,观察有无胸闷,气急,心悸等现象;

5、观察尿量,合理安排补液滴速,保持出入液体的平衡,保证各药物及时的应用;

6、床边备好抢救药物及用物;

7、观察引流液的颜色及量、性状,有出血及异常情况及时汇报。

16自我形象紊乱与术后功能受损,引流管留置有关

1、与病人建立良好的护患关系,关心体贴病人,不轻视病人,让病人感到自己与正常人是平等的;

2、鼓励病人提出内心所忧虑的事情,并耐心解释;

3、努力使病人了解此形象只是暂时的;

4、与家属联系,给病人更多的爱和关心;

5、鼓励病人进行适当的自我修饰,增强自信心;

6、鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交往等。

17

ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同,

限制活动,使用镇静止痛药物等有关

1、严密观察病情,早期评估精神障碍发生的危险因素,积极探查可能引起精神障碍的各种因素,尽可能发现先兆,力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养;

2、保持室内清洁、整齐、舒适、安静,患者之间用屏风或窗帘隔开,处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者,减轻患者的应激,医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗,呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小;

3、熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项,并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理,对患者说明使用仪器必要性和安全性,以防患者不安。当监护仪报警时,要沉着镇定,反应迅速,避免造成进展气氛;

4、加强护患沟通,提高患者对疾病的认知能力,加强非语言沟通,鼓励家属参与心理护理;

5、及时有效地镇痛,保持体位的舒适,尽量减少约束带的使用,保证患者的睡眠,避免暴露隐私,提高自理能力。

18疼痛与手术创伤或外伤等有关

1、采用良好的暗示消除疼痛,使病人放松、消除紧张;

2、对慢性疼痛病人进行注意力转移,创造积极愉快的环境与情绪;

3、理解病人的痛苦,视病人为亲人,为他们排忧解难;

4、对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心,帮助病人培养健康有益的行为;

5、遵医嘱适当使用镇痛药。

19

有窒息的可能与管插管病人湿化不够,

吸痰不及时,痰痂堵塞,喉头痉挛等有关

1、正确判断窒息原因,对因处理;

2、床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物;

3、凡气管切开或气管插管的病人,充分湿化气道,防止痰痂形成。吸痰及时,负压适中,方法正确;

4、插胃管时,将胃管常规长度再往深延长7~10mm,使胃管前端在胃体部或幽门处,可以有效地胃肠减压,注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位。鼻饲后保持该体位30~60min,再恢复原体位以防意外。

20

潜在并发症-心包填塞、心律失常、

栓塞、感染性心内膜炎

1、注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色,做好心包、纵膈引流管的护理,保持引流管通畅,判断是否有心包填塞早期症状;

2、密切观察有无血栓和栓塞的表现;

3、术后根据心功能制定活动计划,酌情功能锻炼;

4、加强营养,鼓励进食;

5、严密监测体温变化,如出现高热或持续低热,瓣膜出现新的杂音,伴有头痛、呼吸困难等,应考虑感染性心内膜炎;

6、抗凝治疗过程中定期复查血凝,注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状,如出现以上症状及时汇报医生及时处理,暂停用药,待凝血酶原时间正常后继续服药;

7、安装临时心脏起搏器的病人,注意护理时不要牵拉导线,防止脱出,经常观察心电图的改变,了解起搏器是否正常工作。

21

有颅内再出血的可能与颅内压增高

术中止血不彻底等有关

1、监测意识,瞳孔,生命体征的变化,如有异常,及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理,防止脑疝发生;

2、翻身应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头15~30度,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练;

3、保持床单位干燥整洁,保持皮肤卫生,尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁,每日用温水擦拭,每2h翻身拍背1次,按摩骨突及受压处,预防褥疮;

4、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束,防止跌伤,必要时给予少量镇静剂;

5、舌根后坠明显时,取侧卧位;及时清除气管内分泌物,呼叫医护人员,合并呼吸节律或深度改变时,做好气管插管或气管切开的准备,确保呼吸道通畅;

6、保持瘫痪肢体功能位置,保持大便通畅。

22潜在并发症:脑疝,癫痫,多器官衰竭等

1、密切观察病人病情,定期监测血气、血象、生化值等变化;

2、完善相关检查,密切观察各引流的量,性状等。

23有牵引无效的可能与牵引设置不当有关

1、做好心理护理,使病人积极配合;

2、维持有效血液循环,加强肢端血液循环的观察,重视病人主诉;

3、保持有效牵引;

4、加强并发症的预防和护理,如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等。

24

有周围神经血管功能障碍的危险

与牵引所致局部压迫有关

1、在承受范围下,每2小时翻身拍背一次,给予骨隆突处按摩,用软枕垫足踝部、臀部等,翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤;

2、保持全身皮肤清洁干燥,每日温水擦身2次以上,勤换衣裤;

3、加强肢体的功能锻炼;

4、维持有效血液循环,加强肢端血液循环的观察;

5、保持有效牵引;

6、加强并发症的预防和护理,如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等。

25有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关

1、密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等,并做好记录;

2、取仰卧位,头胸部和下肢各抬高15°~20°;注意保暖;

3、昏迷者按昏迷常规护理:定时翻身、吸痰、口腔护理等;

5、密切注意观察用药反应,严格掌握补液速度。观察尿量变化,防止药液外渗,造成皮肤黏膜的坏死;

26

心输出量减少与肺动脉高压,

右心室肥厚,心脏泵出血量减少等有关

1、密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化,观察有无心衰表现,持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化;

2、观察尿量、色的变化,记录24小时出入水量;

27

体液过多与心输出量减少引起排尿减少,

钠入量过多,心衰等引起水钠储留有关

1、给病人讲解饮食与水肿的关系,以及有限制饮食和饮水的必要性;

2、将下肢抬高,增加静脉回流,减轻下肢水肿;

3、准确记录24小时出入量,根据病情及时调整输液速度及摄入量;

4、指导病人进食,避免摄取含钠过高食品,嘱病人进易消化、高蛋白,高维生素的低钠饮食;

5、限制输液速度和每日液体摄入量,以实际出量加ml为标准控制入量。

27

潜在并发症

1、及时了解病情,倾听病人的主诉,如有无活动后心悸、气促,生活自理能力,四肢末梢有无湿冷等;

2、测血压、脉搏、呼吸、心率,每2小时1次,重症病人每小时1次;

3、监测心电图,了解心律情况;

4、术后留置有中心静脉测压,每2小时测压次,可了解心功能情况和血容量的情况;

5、术后放置心包、纵隔、胸腔引流管,每2小时挤压1次,记录每小时引流量,总24小时引流量,若单位时间里突然引流液减少,且有中心静脉压升高、血压下降,要考虑心包引流不畅、心脏压塞,应立即报告医护。

29潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡

1、根据病情及时调整病人饮食及治疗方案:高钠血症限制盐摄入量;低钠,低钾者酌情补钠补钾;

2、准确记录24小时出入量,根据病情及时调整输液速度及摄入量;

3、密切观察病情变化,定时监测神志及生命体征的变化,发现异常及时通知医护进行处理。

30潜在并发症-DIC

1、密切配合,迅速做出实验室检查,为抢救赢得时机。

2、予2小时监护,头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息,防止脑水肿、脑缺氧;

3、穿刺部位局部沙袋加压止血,观察引流量的量、性状等;

4、加强基础护理。

31潜在并发症

开放性气胸与密闭式引流管脱出,胸膜腔与外界相通

水封瓶内水太少,长管与外界相通有关

1、向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法;

2、妥善固定处理好引流装置的各个接口,引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上;

3、观察胸腔闭式引流情况,每2小时1次,及时发现并处理意外情况;

4、注意插管周围皮下有无气肿、捻发感;

5、听诊双肺呼吸音,及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因,并采取相应措施;

6、发现有引流管脱出,应立即通知医护人员。

32潜在的出血、感染与腹部损伤有关

1、硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后,若血压、脉搏平稳,改半坐卧位;

2、定时测定体温、脉搏、呼吸、血压;观察意识、尿量;记录出入量;

4、一般术后需禁食及胃肠减压2~3日,由静脉输液,维持水、电解质平衡和营养;待肠蠕动恢复,肛门排气后,拔除胃管,开始进流质饮食,逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食;

5、给予妥善固定引流管,保持通畅,观察引流液的性状和量;

6、鼓励早期下床活动,以减轻腹胀,促进肠蠕动,防止肠粘连。

33潜在并发症:肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭

1、严密观察生命体征的变化,警惕复合伤;

2、严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀,应立即通知医护,予以氧气吸入,氧流量2-4L/min,血压平稳者给与半卧位,有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流;

3、鼓励患者性有效的咳嗽排痰,必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用;

4、维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽,影响气体交换,需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处,胸带包扎胸廓的病人,注意调整胸带的松紧度;

5、血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭式胸腔引流时,观察漏气程度,记录引流量的色、量及性状。

往期回顾

北京疫情下,医院产科面面观人生当苦无妨,良人当归既好

这篇文章,送给每一位怀着赤子之心的你们医疗级护理员热情招募中

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