一棵树引发的血案腹壁疝及腹主动脉损伤

1.简介

创伤性腹壁疝(TAWH)是一种不常见的疝类型,是由于肠道或者腹内器官穿过钝挫伤形成的腹部肌肉及筋膜的缺损所致。治疗TAWH有很多有效的手术方式。大部分创伤外科医生在处理这些案例时会联合创伤性和非创伤性疝修补术的知识。创伤性腹主动脉损伤(TAAI)也是一种不常见、继发于钝性伤的并发症。TAAI常表现为:动脉瘤、假动脉瘤、夹层、破裂或者上述情况的联合。如果患者无需紧急探查腹腔,腔内修复术是治疗TAAI安全可行的手段。下面的案例概述了一个钝挫伤导致腹壁疝合并腹主动脉损伤的案例。

2.案例描述

一名54岁的白人男性由紧急医疗服务(EMS)送往当地创伤中心。一棵树倒下压在他的推土机上,使他腹部遭受了严重的钝挫伤,并被困在里面2小时。医院时,患者呼吸道通畅,呼吸运作正常,血液动力学正常。患者自述广泛性腹部疼痛。体检示,前腹壁挫伤及瘀斑,皮下有一个不能回纳的膨胀,触诊时敏感作痛。创伤的超声重点评估(FAST)显示阴性。对比增强CT扫描显示:右下象限一个大型肠疝(见图1),腹主动脉假动脉瘤。

图1,对比增强CT扫描显示小肠、盲肠及肠系膜突出腹前外侧壁形成创伤性腹侧疝。部分盲肠组成为疝囊壁,然而尾端回肠(实线箭头示)和阑尾(虚线箭头示)留在腹腔内。E,腹外斜肌;I,腹内斜肌;T,腹横机

患者被紧急送往手术室,对不能存活的皮肤、皮下组织、筋膜进行清创,留下px×px的缺损。伤口经腹中线延伸,全面探查腹腔后显示一个损伤但可存活的小肠袢。腹部保留开放,负压加压包扎做临时关闭。在术后期间,CT血管造影(CTA)确诊了腹主动脉假动脉瘤(见图2)。2天后施行腔内支架放置术修补假动脉瘤。随后,送患者到手术室关腹。术中对腹部再次进行了探查示小肠健康良好。部分关闭缺损的筋膜。伤口处移植一中厚皮片,负压加压包扎,门诊随访伤口愈合情况。

图2,A,CTA显示肠疝,箭头示腹主动脉假性动脉瘤。B,CTA的3D体绘图显示术后期间开放性的腹部。S,皮肤;E,腹外斜肌;R,腹直肌;H疝囊

3.讨论

3.1.创伤性腹壁疝(TAWH)

一项纳入名钝挫伤对象的研究表明TAWH的发生率仅有0.9%。儿童、成人最常见的损伤机制分别是车把损伤,机动车碰撞。TAWH也可由腹内压力急剧增加或者加速-减速剪切力与压缩安全带之间的冲撞引起。这种类型的疝通常发生在下腹部,很可能是因为自然腔穴周围的腹壁薄弱所致,如腹股沟管处。案例中描述的患者前腹壁遭受到挤压伤,最终导致右下腹部发生TAWH。

在临床上,TAWH的患者可表现出局部的疼痛,瘀斑。体检中常可看到明显的膨出,触诊疼痛。CT是一种敏感的放射性检测手段(在一系列34名TAWH患者中敏感性显示为%),血液动力学稳定的患者怀疑发生TAWH应该考虑做CT扫描。CT甚至可以检测到体检不易查出的TAWH。血液学不稳定的患者是紧急手术探查的指证,术中即可发现TAWH。

如果初步检测没有发现TAWH,患者随后可能会出现并发症,如肠内容物发生嵌顿或者绞窄。虽然腹壁疝是可为唯一的征象,但是常常合并其他腹内或者腹外的损伤,包括骨盆骨折、肝裂伤、脾破裂、肠穿孔。尽管没有报道显示CT能够与先存的腹壁疝相区别,但是CT对检测相关损伤及嵌顿很有帮助。患者也可作为一种信息的来源,以确定腹部隆起是否明确存在潜在的疝而不仅仅是创伤。

虽然要优先保证处理伴随的损伤,但是在首次手术干预下,患者情况稳定可考虑同期施行TAWH修补术。择期手术的时间应该取决于其他损伤的性质及严重性,患者的一般状况,疝的大小,嵌顿的风险,还有穿过疝囊颈的重要脏器。手术探查的入路可以通过中线切口完成,;在没有其他腹内损伤,修复术可通过局部切口完成。无张力疝已达到共识。紧急探查术中使用补片一直有争议,尤其是存在其他损伤时,外科医生一定要考虑到有感染的风险。

但是,补片的使用被广泛推荐在伴有其他损伤的延期TAWH修补术中。一些学者最近推荐在并发空腔脏器损伤或者腹部污染和腹壁疝情况下使用生物补片,尽管这种情况之前一直被认为是使用补片的禁忌症。虽然在这些情况下使用生物补片看似能够得到安全的直接及短期预后,但是长期耐用性却不那么乐观(一项研究平均随访21个月,疝复发率为40%)。腹腔镜手术可用于延期的TAWH修补术或者无共存腹内损伤的情况,甚至可以考虑在紧急TAWH修补术中使用。

3.2.腹主动脉钝性伤

继发钝挫伤的腹主动脉损伤很罕见;据报道发生率占不到钝挫伤的1%。造成创伤最常见的原因是机动车碰撞。在减速撞击中,安全带促使创伤性腹主动脉损伤(TAAI)的发生(“安全带主动脉”)。TAAI可表现为动脉瘤、假动脉瘤、夹层、破裂。TAAI常可并发其他钝挫伤相关的损伤(比如内脏损伤、骨折)。诊断TAAI的手段有CT、CTA、手术探查。TAAI的临床表现取决于损伤的类型及其严重性。

严重的TAAI患者可表现出急性腹痛及血液动力学不稳定。体检:腹部触诊时可有腹膜炎的征象,弱、延迟或者无下肢脉搏。不太严重的TAAI患者在临床上可表现正常,影像学成像上可偶然发现TAAI。创伤性腹主动脉损伤在血液动力学稳定不需要开腹探测时,腔内修补术是一个安全可行治疗TAAI的手段。

3.3.并发TAWH及TAAI

除了上述的案例,之前也报道过同时发生TAWH及TAAI的案例。在这个案例中,患者遭受了机动车翻车事故,发生了TAAI(表现为夹层及假动脉瘤)、TAWH、肱骨头脱位、游离腹水、肺挫伤。此患者进行了腹腔镜探查,肠道切除。由于当时情况不稳定,延期施行腔内修复术。

4.结论

钝挫性腹部损伤的患者在施行彻底的首次手术及二次手术检查病情时应该考虑到TAWH及TAAI。高度怀疑很有必要。虽然体检常常能提高对TAWH的怀疑,但是CT在显示遗漏的、较小的、延迟的TAWH更敏感。外科修补TAWH可通过开腹手术或者腹腔镜手术。鉴于只有严重的TAAI有阳性的体征,故施行影像学、外科探查、on-table血管造影将有助于诊断。有效治疗TAAI的手段有开腹手术、腔内修复术/支架植入术。

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