一次性掌握腹部损伤主治考点

临床表现

1.腹壁损伤——局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。

2.实质性脏器破裂——内出血。表现:面色苍白、脉率加快,严重时休克。腹膜刺激征不严重(肝内胆管或胰腺损伤除外)。

3.空腔脏器破裂——强烈的腹膜刺激征,同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状,有时可有气腹征。

诊断要点

1.要慎重考虑是否为穿透伤,应注意4个不一定:

(1)穿透伤的入口或出口不一定在腹部,而在胸、肩、腰、臀或会阴等部位;

(2)有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,并不一定没有内脏损伤;

(3)穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线。

(4)伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

2.发现下列情况之一,应考虑有腹内脏器损伤:

(1)早期出现休克征象(尤其是出血性休克)。

(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐等消化道症状。

(3)明显腹膜刺激征。

(4)有气腹表现。

(5)移动性浊音。

(6)便血、呕血或尿血。

(7)直肠指检:直肠前壁有压痛或波动感,或指套染血。

辅助检查

(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:

阳性率90%。

注意!抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能(液体比较少),必要时可行腹腔灌洗术(对腹内少量出血者更可靠)。

(2)X线:胸腹部X线——膈下积气、腹内积液。

(3)B超:可探测实质性内脏,并测知腹腔内是否有积液,血肿。

处理原则

已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者——做好紧急手术前准备,力争早期手术

合并其他损伤——应权衡轻重缓急,首先处理对生命威胁最大的损伤

休克——抗休克同时迅速手术

手术探查

(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

(2)肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

(3)全身情况有恶化趋势,如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。

(4)膈下有游离气体表现者。

(5)红细胞计数进行性下降者。

(6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者。

(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。

(8)胃肠道出血者。

(9)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

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常见实质脏器损伤

是腹部内脏中最易损伤的器官,在各种腹部损伤中占40%~50%.

有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种。前两种因被膜完整,出血量受到限制,临床上并无明显内出血征向。临床所见的85%为真性破裂。如_出血量大,患者可迅速出现休克以致死亡。

处理:(1)无休克或容易纠正的一过性休克,影像学检查(B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅,无其他脏器合并伤害者,可以在严密观察生命体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。

(2)观察中如发现继续出血或其他脏器损伤,应当立即中转手术。

(3)术中探查脾裂伤较轻(未损伤脾门)可保留脾脏者,可保留脾脏或行部分脾切除术。

(4)脾中心破裂、脾门撕裂、高龄或多发伤情况严重者需迅速行全脾切除术。为防止小儿脾切除术后发生OPSI,主张可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内行自体移植。

(5)病理性脾破裂或脾脏被膜下血肿,为防止延迟性脾破裂应切除脾。

在各种腹部损伤中占16%~20%.肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能,中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

处理:(1)为了控制出血,尽快查明伤情,用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下每次阻断时间不宜超过30分钟。肝硬化等病理情况时,阻断时间不超过15分钟。

(2)肝单纯缝合:探明肝破裂伤情后,对损伤较轻的肝裂口进行清创,对出血点和断裂胆管逐一结扎,最后将裂口缝合,也可将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填入裂口。

(3)肝切除术:对于大块肝组织破裂,特别是粉碎性肝破裂,或肝组织挫伤严重的患者应实行肝切除术。原则为将损伤和失活的肝组织切除,尽量多地保留健康肝组织。

(4)纱布块填塞法:对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意,又无条件行大手术的患者,有一定应用价值。

在各种腹部损伤中占1%~2%,但因其位置深而隐蔽,故容易漏诊,死亡率高达20%左右。

(1)胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。

(2)胰腺破损或断裂后,胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张;还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛;外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后,可很快引起弥漫性腹膜炎。如渗液局限在网膜内未及时处理,日久可形成胰腺假性囊肿。

(3)胰腺损伤所出现的内出血量一般不大,体征方面也无特异性,故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定,尿淀粉酶也可升高。

处理:

(1)被膜完整的胰腺挫伤,局部引流。

(2)胰体部分破裂而主胰管未断者,可用丝线行褥式缝合修补。

(3)胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤,应作近端缝合,远侧切除。

(4)胰头部损伤或断裂可结扎头端主胰管、封闭头端腺体断端处,并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。严重者可考虑行胰头十二指肠切除术。

圈题与押题的区别

圈题

重点是以的考试知识点为主要出题方向,是根据相关的考试资讯、学科热点以及经验分析来进行出题,知识点具有一定的偏重性。

押题

是以真题考点为参考,以高频知识考点为重点,力图在总结历年考试的基础上,为广大考生梳理考点,圈定更精准的考试范围,极具针对性。

(普外科)押题量约达道、

圈题量约达道、

常见空腔脏器损伤

发生机会较高,早期即可产生明显的腹膜炎,少数患者有气腹。

处理:小肠破裂一旦诊断,应当立即手术治疗,一般以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防止修补后肠腔发生狭窄。出现以下情况应行小肠部分切除术。

(1)裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者。

(2)小段肠管有多处破裂者。

(3)肠管大部分或完全断裂。

(4)肠管严重挫伤、血运障碍者。

(5)肠壁内或系膜缘内有大血肿者。

(6)肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

发生率较小肠为低,因结肠内容物液体成分少而细菌含量多,故腹膜炎出现得较晚,但较严重。一部分结膜位于腹膜后,受伤后容易漏诊,常常导致严重的腹膜后感染。

处理:

(1)少数裂口小,腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合术。

(2)大部分患者先采用肠造口术或肠外置术处理,待3~4周后患者情况好转时再行还纳瘘口,恢复肠管的连续性。

损伤在腹膜反折之上,与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚,但较严重;如损伤在腹膜反折之下,则将引起较严重的直肠周围感染,并不表现为腹膜炎。直肠指检可发现直肠内有出血,有时还可摸到直肠破裂口。

处理:

(1)直肠上段破裂,应剖腹进行修补,如果损伤较重,可以将破损处切除后端端吻合,同时行乙状结肠双腔造口处,2~3个月后闭合造口。

(2)直肠下段破裂时,应当充分引流直肠周围间隙,以防止感染扩散,并且应行乙状结肠造口术,使粪便改道直至伤口愈合。

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